Tulburări post-gastro-rezecționale

Conform datelor din literatura de specialitate, tulburările post-gastro-rezecționale se dezvoltă la 35-40% dintre pacienții care au suferit rezecție gastrică. Cea mai comună clasificare a acestor tulburări este clasificarea Alexander-WiUams (1990), conform căreia se disting următoarele trei grupe principale:

1. Golirea gastrică afectată ca urmare a rezecției secțiunii pilorice și, în consecință, a transportului conținutului gastric și a chimului alimentar ocolind duodenul.
2. Tulburări metabolice datorate îndepărtării unei părți mari a stomacului.
3. Boli la care exista o predispoziție înainte de operație.

Golire gastrică afectată

Sindromul de dumping

Sindromul de dumping este un flux necoordonat de alimente în intestinul subțire din cauza pierderii funcției de rezervor a stomacului.

Faceți distincția între sindromul de dumping timpuriu, care apare imediat sau la 10-15 minute după masă, și târziu, care se dezvoltă la 2-3 ore după masă.

Sindromul de dumping timpuriu

Patogeneza sindromului de dumping timpuriu este fluxul rapid al chimului alimentar insuficient procesat în jejun. Acest lucru creează o presiune osmotică extrem de ridicată în partea inițială a jejunului, care determină fluxul de lichid din fluxul sanguin în lumenul intestinului subțire și hipovolemie. La rândul său, hipovolemia provoacă excitația sistemului simpato-suprarenalian și intrarea catecolaminelor în fluxul sanguin. În unele cazuri, este posibilă o excitație semnificativă a sistemului nervos parasimpatic, care este însoțită de intrarea în sânge a acetilcolinei, serotoninei, kininelor. Aceste tulburări sunt responsabile pentru dezvoltarea tabloului clinic al sindromului de dumping timpuriu.

Principalele manifestări clinice ale sindromului de dumping timpuriu:

• apariția la scurt timp după masă a unei slăbiciuni generale ascuțite, greață, amețeli severe, palpitații;
• transpiraţie;
• paloare sau, dimpotrivă, roșeață a pielii;
• tahicardie (mai rar - bradicardie);
• o scădere a tensiunii arteriale (aceasta se observă cel mai adesea, dar este posibilă și o creștere).

Aceste simptome apar, de regulă, după ce mănâncă o cantitate mare de alimente, în special cele care conțin dulciuri.

Sindrom de dumping tardiv

Patogeneza sindromului de dumping tardiv constă în descărcarea excesivă a alimentelor, în special bogate în carbohidrați, în intestinul subțire, absorbția glucidelor în sânge, dezvoltarea hiperglicemiei, fluxul de insulină în exces în sânge, urmată de dezvoltarea hipoglicemiei. O creștere a tonusului nervului vag, precum și pierderea funcției endocrine a duodenului, joacă un rol semnificativ în excesul de insulină în sânge.

Principalele manifestări clinice:

• senzație pronunțată de foame;
• transpiraţie;
• amețeli, uneori leșin;
• mâini și picioare tremurătoare, în special degete;
• viziune dubla;
• roșeață a pielii feței;
• palpitații;
• bubuit în stomac;
• nevoia de a defeca sau a face scaune frecvente;
• scăderea glicemiei;
• după sfârșitul atacului, slăbiciune severă, letargie.

Există trei grade de severitate a sindromului de dumping:

• un grad ușor se caracterizează prin accese episodice și scurte de slăbiciune după administrarea de alimente dulci și lactate; starea generală a pacientului este satisfăcătoare;
• severitate moderată - simptomatologia indicată se dezvoltă în mod natural după fiecare aport de preparate dulci și lactate, persistă mult timp; starea generală a pacienților poate suferi, dar nu există o limitare bruscă a capacității de lucru și a pierderii în greutate;
• grad sever - manifestat prin simptome foarte pronunțate, o încălcare semnificativă a stării generale, o scădere bruscă a capacității de lucru, o scădere a greutății corporale, o încălcare a metabolismului proteinelor, grăsimilor, carbohidraților, mineralelor, vitaminelor.

Odată cu creșterea perioadei după operație, simptomele sindromului de dumping scad. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Gastrita de reflux post-rezecție

La originea gastritei de reflux post-rezecție, refluxul conținutului intestinal cu bilă în stomac joacă un rol. Bila are un efect dăunător asupra mucoasei gastrice, care este facilitată și de încetarea producției de gastrină după îndepărtarea părții distale a stomacului. Gastrita de reflux post-rezecție se dezvoltă mai des după operația de rezecție gastrică Billroth-II.

Clinic, gastrita de reflux se manifestă prin dureri plictisitoare în epigastru, senzație de amărăciune și uscăciune a gurii, eructații și scăderea apetitului. Când FEGDS dezvăluie o imagine a atrofiei membranei mucoase a buturugului gastric cu semne de inflamație.

Esofagita de reflux post-gastro-rezecție

Esofagita de reflux apare din cauza funcției obturatoare insuficiente a cardiei. De regulă, există și gastrită de reflux. În acest caz, conținutul intestinal cu un amestec de bilă este aruncat în esofag și apare esofagita de reflux alcalin. Se manifestă printr-o senzație de durere sau arsură (cruditate) în spatele sternului, o senzație de arsuri la stomac. Aceste semne apar de obicei după masă, dar pot să nu fie asociate cu consumul de alimente. Adesea îngrijorat de uscăciune și amărăciune în gură, senzația de mâncare „înfiptă” în gât, senzația de bucată. Diagnosticul de esofagită de reflux este confirmat prin esofagoscopie. În unele cazuri, esofagita rflux poate fi complicată de stenoza esofagiană.

Sindromul buclei adductoare

Sindromul buclei adductoare se caracterizează prin staza chimului cu un amestec de conținut gastric, duodenal și bilă în bucla adductoare.

Cel mai adesea, există un sindrom cronic de buclă aductoare. De obicei, este cauzată de diskinezie a duodenului și a buclelor aductoare sau aderențe (aderențe) în această zonă.

Există trei grade de severitate a sindromului buclei adductoare:

• Un grad ușor se manifestă prin insuficiență rară, intermitentă, vărsături cu un amestec de bilă după masă. Starea generală a pacienților nu este afectată semnificativ.
• Severitatea moderată se caracterizează prin durere și o senzație pronunțată de greutate în hipocondrul și epigastrul drept după masă, apare adesea vărsături cu bilă, după care durerea poate scădea, dar nu întotdeauna.

Pacienții subiectiv nu tolerează vărsăturile și deseori trec peste mese; greutatea corporală și performanța sunt reduse.

• Gradul sever se manifestă prin vărsături frecvente și abundente după masă, dureri severe în epigastru și hipocondrul drept. Împreună cu vărsăturile, se pierde o cantitate mare de bilă și suc pancreatic, ceea ce contribuie la indigestia din intestine și la pierderea greutății corporale. Starea generală a pacienților este semnificativ afectată, capacitatea de lucru este limitată.

Sindromul buclei adductoare se dezvoltă de obicei în primul an după operație.

Anamneza și fluoroscopia stomacului și a intestinelor joacă un rol imens în diagnosticul sindromului buclei aferente. În acest caz, se determină șederea pe termen lung a agentului de contrast în bucla aductoare a jejunului și butucul duodenului.

Sindromul buclei de răpire

Sindromul buclei de răpire este o încălcare a permeabilității buclei de răpire cauzată de aderențe. Principalele simptome sunt vărsături repetate (aproape după fiecare masă și adesea fără a lua în considerare alimentele), pierderea progresivă în greutate și deshidratarea pronunțată. Astfel, tabloul clinic al sindromului buclei de răpire corespunde obstrucției intestinale ridicate.

Sindromul stomacului mic

Sindromul stomacului mic se dezvoltă la aproximativ 8% dintre cei care au suferit rezecție gastrică și este cauzat de o scădere a volumului stomacului. Tabloul clinic se caracterizează printr-o senzație pronunțată de greutate în epiporie, un stomac plin chiar și după o masă mică. Se observă adesea dureri epigastrice plictisitoare, greață, eructații și chiar vărsături. Când se detectează FEGDS, de regulă, gastrită a butucului stomacului.

Pe măsură ce perioada de după operație crește, semnele clinice ale sindromului stomacului mic scad.

Tulburări metabolice datorate îndepărtării unei părți mari a stomacului

Cea mai izbitoare manifestare a tulburărilor metabolice după rezecția gastrică este distrofia post-gastro-rezecție. Dezvoltarea sa se datorează funcției motorii și secretorii afectate a stomacului și intestinelor rezecate, a excreției afectate a bilei, a sucului pancreatic, a formării malabsorbției și a sindroamelor de malvigestie. Distrofia post-gastro-rezecțională se caracterizează prin slăbiciune generală, performanță scăzută, piele uscată, scădere semnificativă în greutate, anemie, hipoproteinemie, hipocolesterolemie. Tulburările electrolitice sunt foarte caracteristice: hipocalcemie, hiponatremie, hipocloremie. Unii pacienți dezvoltă hipoglicemie. Absorbția afectată a calciului în intestin duce la durere la nivelul oaselor, articulațiilor, la dezvoltarea osteoporozei. Cu un deficit ascuțit de calciu, se dezvoltă tetanie hipocalcemică. Distrofia severă după rezecție predispune la dezvoltarea tuberculozei pulmonare.

Boli la care exista o predispoziție înainte de operație

Anastomoza ulcerului peptic

Dezvoltarea ulcerului peptic al anastomozei se datorează conservării celulelor producătoare de gastrină în butucul stomacului operat, ceea ce duce la stimularea funcției secretoare a stomacului. Conținutul gastric acid intră în jejun și determină dezvoltarea ulcerelor peptice ale anastomozei. Conservarea funcției de formare a acidului a stomacului se explică prin volumul insuficient de rezecție, precum și prin conservarea celulelor producătoare de gastrină în fundul stomacului. Ulcerul peptic al anastomozei se dezvoltă la persoanele care au avut ulcer duodenal înainte de operație și o activitate secretorie ridicată a stomacului.

Conservarea celulelor producătoare de gastrină se observă numai cu rezecția clasică a stomacului fără vagotomie.

Principalele simptome ale ulcerului peptic al anastomozei sunt:

• durere intensă, persistentă în epigastru sau regiunea epigastrică stângă, care radiază către scapula stângă sau înapoi;
• arsuri la stomac severe;
• vărsături (sindrom intermitent).

Ulcerul peptic al anastomozei este bine detectat prin fibrogastroscopie și fluoroscopie a stomacului. Destul de des, ulcerul peptic al anastomozei se complică prin sângerare și penetrare (în mezenterul jejunului, colonului transvers, corpului și cozii pancreasului).

Apariția ulcerelor în butucul stomacului este extrem de rară.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Cancer de butuc de stomac

Cancerul butucului de stomac se dezvoltă mai des după rezecția stomacului conform Billroth-II decât în conformitate cu Billroth-I, care este asociat cu refluxul de bilă în stomac. Flora anaerobă joacă, de asemenea, un rol în dezvoltarea cancerului butucului gastric, transformând nitrații alimentari în nitrozamine cancerigene. Cancerul butucului gastric se dezvoltă în medie la 20-25 de ani după rezecția gastrică, dar este posibil, desigur, și o dezvoltare mai timpurie. De regulă, tumoarea este localizată în zona gastroenteroanastomozei și apoi se răspândește de-a lungul curburii mai mici a stomacului până la secțiunea cardiacă.

Principalele simptome ale cancerului gastric sunt:

• durere persistentă în regiunea epigastrică;
• senzație pronunțată de greutate în epigastru după masă, eructație putredă;
• scăderea sau dispariția completă a poftei de mâncare;
• emaciația progresivă a pacientului;
• slăbiciune în creștere;
• dezvoltarea anemiei;
• Reacția constant pozitivă a lui Gregersen.

Cancerul butucului de stomac se prezintă sub forma unui polip sau ulcer. Pentru diagnosticarea precoce a cancerului de butuc gastric, este extrem de important să se efectueze FEGDS în timp util cu o biopsie obligatorie a mucoasei gastrice.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

După rezecție, pacientul trebuie să fie sub observație dispensar și să fie supus FEGDS de 1-2 ori pe an. În viitor, FEGDS se realizează odată cu apariția sau intensificarea plângerilor „gastrice”.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]