Avort spontan obișnuit: cauze

Factorii genetici, anatomici, endocrini, imunologici și infecțioși se disting în structura pierderilor obișnuite ale sarcinii. Dacă excludeți toate motivele de mai sus, un grup de pacienți rămâne, originea unui avort spontan în care pare neclar (avorturi idiopatice). Potrivit lui C. Coulam și colab. (1996), 80% din erupțiile idiopatice sunt cauzate de tulburări imune nerecunoscute.

Nu există dovezi convingătoare care să indice că endometrioza este cauza unei avorturi obișnuite și că tratamentul medical sau chirurgical al endometriozei reduce frecvența avortului obișnuit.

Conform conceptelor de date existente, în plus față de cauze genetice si partial infectioase care duc la fila anormală a embrionilor, realizarea efectului dăunător al altor factori (anatomice, endocrine, imunologice) este de a crea un fond nefavorabil pentru dezvoltarea ovulului full genetic, ceea ce duce la epuizarea capacității de rezervă corion și oprirea dezvoltării (embriogeneză). Perioadele critice în trimestrul I de sarcină recunosc 6-8 săptămâni (decesul embrionului) și 10 până la 12 săptămâni (expulzarea ovulului).

[1]

Cauzele genetice ale avortului spontan

Factorii genetici în structura cauzele recurente avort spontan constituie 3-6%. În avort sporadice în Trimestrul I avorturi aproximativ 50% au o anomalie cromozomiala. Cele mai multe dintre ele (95%) sunt modificări ale numărului de cromozomi - monosomy (pierderea unui singur cromozom), trisomia (prezența unui cromozom suplimentar), care sunt rezultatul unor erori în meiozei și poliploidie (creșterea compoziției cromozomilor din setul haploid complet), care apare atunci cand un ovul fertilizat cu doi si mai multa sperma. In avorturi sporadice intalnit cel mai des trisomy - 60% din toate mutațiile (majoritatea pe cromozomul 16 precum și 13, 18, 21, 22), a doua cea mai mare frecventa este sindromul Turner (cromozomul 45 X0) - 20% rămase 15% reprezentat de poliploidie (in special triploidie).

În cazul în care numărul de avorturi modificări în studiul părinților cariotipului cromozomiale de multe ori nu dezvăluie anomalii cromozomiale și probabilitatea bolii fetale în timpul sarcinii ulterioare este de 1%. In contrast, studiul avorturilor în cazul cuplurilor cu avort habitual în 3-6% din cazuri observate modificări structurale ale cromozomilor (intra- și interchromosomal). În studiul cariotipului părinților, în 7% din cazuri, se găsesc rearanjamente cromozomiale echilibrate. Cel mai adesea, această translocare reciprocă, în care un segment al unui cromozom este celălalt segment în loc de cromozomi non-omoloage precum mosaicism de cromozomi sexuali, inversiune cromozomiale si detectarea sub forma de inele. În cazul unor astfel de rearanjamente în unul dintre cei doi în timpul meiozei complicate procese de împerechere și separarea cromozomilor, rezultând o pierdere (eliminare) sau dublarea regiunilor (duplicarea) cromozomiale în gârneți. Rezultatul este o așa-numită rearanjamente cromozomiale neechilibrate în care embrionul este fie nu este viabilă sau servește ca purtător anomalii cromozomiale severe. Probabilitatea de a avea un copil cu anomalii cromozomiale dezechilibrate în prezența unuia dintre părinți cariotipul rearanjamente cromozomiale echilibrate este de 1-15%. Diferențele de date sunt legate de natura restructurării, dimensiunea segmentelor implicate, sexul transportatorului, istoria familiei.

diagnosticare

Istorie

• Boli ereditare în rândul membrilor familiei.
• Prezența anomaliilor congenitale în familie.
• Nașterea copiilor cu retard mintal.
• Prezența într-un cuplu căsătorit și rude de infertilitate și / sau avort spontan de origine necunoscută.
• Prezența cazurilor neclare de mortalitate perinatală.

Metode de cercetare speciale

• Studiul cariotipului părinților este prezentat mai ales cuplurilor căsătorite la nașterea unui nou-născut cu malformații în plus față de istoricul avortului spontan, precum și cu avortul obișnuit al sarcinii în primele etape.
• Analiza citogenetică a abortului în cazurile de naștere mortală sau mortalitate neonatală.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Dacă părinții determină schimbările în cariotip, este necesară consultarea unui genetician pentru a evalua riscul nașterii unui copil cu patologie sau, dacă este necesar, pentru a rezolva problema donării unui ovocitar sau a unui spermatozoid.

Administrarea ulterioară a pacientului

În prezența cariotipului anormale cuplu chiar și un părinte este recomandat să efectueze diagnosticul prenatal in timpul sarcinii - prelevare de vilozitati corionice sau amniocenteza - având în vedere riscul ridicat de anomalii la făt.

Cauzele anatomice ale avortului spontan

Din motive anatomice ale avortului obișnuit sunt:

• Malformații congenitale ale uterului (dublarea completă a uterului, bicornei, șaua, uterul cu un singur coarne, partiția parțială sau completă intrauterină);
• defecte anatomice dobândite;
• sindemia intrauterină (sindromul Asherman);
• miomul submucos al uterului;
• insuficiență ismică-cervicală.

Incidența anomaliilor anatomice la pacienții cu avort spontan variază între 10-16%. Incidența malformațiilor uterine, în care este posibil avort (dar nu și sterilitate), în legătură cu toate malformații ale uterului este după cum urmează: două coarne uter - 37%, în formă de șa uter - 15%, sept intrauterine - 22%, o dublare deplină a uterului - 11% , uterul unicorn - 4,4%.

Diagnosticul avortului spontan

Istorie

În patologia anatomică a uterului, întreruperile târzii ale sarcinii și nașterile premature sunt mai des observate, însă încetarea anticipată a sarcinii este posibilă prin implantare pe partiția intrauterină sau în apropierea nodului miomatos.

Pentru insuficiența ischemico-cervicală, semnalul patognomonic este încheierea spontană a sarcinii în al doilea trimestru sau la nașterea prematură precoce, care are loc relativ rapid și fără durere.

Atunci când malformații uterine trebuie să acorde atenție instrucțiunile de pe istoricul medical al patologiei tractului urinar (adesea asociat cu anomalii congenitale ale uterului), precum și natura formării funcției menstruale (indicație hematometra atunci când funcționează corn rudimentar al uterului).

Metode speciale de anchetă

• In prezent, diagnosticul este efectuat histerosalpingografie, care vă permite să studieze forma cavității uterine, relevă prezența fibrom submucos, aderențe, sept, determina atakzhe permeabilitatea trompelor uterine. În scopul diagnosticării patologiei uterine, este rațional să se efectueze histerosalpingografia în timpul intermenstruației și ovulației, adică în prima fază a ciclului menstrual după încheierea descărcării sângeroase (7-9 zi a ciclului). Pentru diagnosticul de studiu incompetenta cervicala efectuat în a doua fază a ciclului menstrual (18-20 zile) pentru a determina sostoyaniyavnutrennego os de col uterin. Înainte de efectuarea histerosalpingografiei, ar trebui să fie excluse sau tratate bolile inflamatorii ale organelor pelvine.
• Hysteroscopia în ultimii ani a devenit larg răspândită și a devenit standardul de aur pentru diagnosticarea patologiei intrauterine. Cu toate acestea, din cauza costului mai mare comparativ cu metoda histerosalpingografie utilizată la femeile cu indicarea prezenței patologiei intrauterine pe ultrasunete date preliminare (US). Când histeroscopia posibilă examinarea uterului, patologia endometrială, pentru a determina caracterul și cu echipamentul necesar (rezectoscop) să dețină chirurgie impact redus - înlăturarea aderențelor, nodul miom submucos, polip endometrial. La îndepărtarea partiției intrauterine, se preferă histeteroresectoscopia cu control laparoscopic, care împiedică perforarea peretelui uterin.
• Cu ultrasunete este efectuată în prima fază a ciclului menstrual, permițând diagnosticul prezumtiv de fibrom uterin submucoase, adeziuni intrauterine, iar în a doua fază a ciclului - pentru a identifica un sept intrauterine și uter două coarne. Această metodă este deosebit de importantă în stadiile incipiente ale sarcinii, când sensibilitatea acesteia în diagnosticul acestor afecțiuni este de 100%, iar specificitatea - 80%. În afara sarcinii, diagnosticul necesită o confirmare suplimentară prin alte metode.
• autori străini indică avantaj sonogisterografii (transvaginal ultrasunete folosind un traductor cu introducere preliminară în uterul de soluție de clorură de sodiu 0,9%) histerosalpingografie anterior, deoarece permite un diagnostic diferențial între sept și uter bicorn intrauterine. Când sonogisterografii posibil, nu numai pentru a studia forma cavității uterine, dar, de asemenea, pentru a determina configurația partea de jos a corpului uterului. În țara noastră, această metodă nu a fost utilizată pe scară largă.
• În unele cazuri, dificil de verificat diagnosticul folosind IRM a organelor pelvine. Metoda face posibilă obținerea de informații valoroase cu privire la anomaliile uterului, însoțite de o distribuție atipică a organelor din pelvis. RMN-ul este important în prezența corn uterin rudimentar pentru rezolvarea problemei dacă acesta ar trebui să fie eliminată. Nevoia pentru îndepărtarea cornului uterin rudimentar apare în cazul comunicării cu tuburi și ovare pentru a preveni formarea și dezvoltarea acesteia ovulului. Întreruperea sarcinii anomaliilor uterine anatomice se poate datora unei implantare a eșuat ovulului (pentru septum intrauterine lângă fibroamelor nodului submucos), insuficient dezvoltat vascularizarea și recepția endometriale strânsă relație spațială cavitatea uterină (de exemplu, fibroamele nodului de deformare cavității) adesea concomitente CIN și tulburări hormonale.

Tratamentul abuzului obișnuit al sarcinii

Tratamentul chirurgical

În prezența unui sept intrauterin, a nodurilor submucoase de miom și sinechia, tratamentul chirurgical prin histerezectoscopie este cel mai eficient. Frecvența pierderilor de sarcină ulterioare la acest grup de femei după tratament este de 10% comparativ cu 90% înainte de intervenția chirurgicală. Atunci când se compară rezultatele metroplasty efectuate de laparotomie și transcervical hysteroresectoscopy, P. Heinonen (1997) au obținut rezultate care indică hysteroresectoscopy mai puțin traumatice și mai eficiente; Procentul sarcinilor care au dus la nașterea copiilor viabili a fost de 68%, respectiv de 86%.

Îndepărtarea chirurgicală a partiției intrauterine, synechia, precum și a nodurilor submucoase ale miomului duce la eliminarea pierderilor de sarcină în 70-80% din cazuri. Cu toate acestea, nu are efect asupra femeilor cu tulburări de dezvoltare ale uterului care au o istorie de travaliu normal, cu pierderi repetate de sarcină repetată. Probabil, în astfel de cazuri, factorul anatomic nu este cauza principală și este necesar să se caute alte motive de avort spontan.

Se demonstrează că metroplastia abdominală este asociată cu un risc semnificativ de infertilitate postoperatorie și nu îmbunătățește prognosticul sarcinii ulterioare. Prin urmare, se preferă histeroscopia și operațiile laparoscopice.

Medicament

Eficacitatea unei spirale de doze mari de medicamente estrogen, cateter Foley în cavitatea uterină după operații de îndepărtare a sinechii, septul intrauterine nu dovedită. Se recomandă planificarea sarcinii nu mai devreme de 3 luni după operație. Pentru a îmbunătăți creșterea endometrului, tratamentul cu hormoni ciclici se efectuează pentru 3 cicluri menstruale [14]. In termen de 3 luni în primele 14 zile de preparare de recepție expedient ciclu conținând 2 mg estradiol 17-beta în următoarele 14 zile - 2 mg 17-beta estradiol si 20 mg didrogesteron (10 mg compoziție didrogesteron preparat combinat, plus 10 mg didrogesteron într-o formă separată de tablete).

Administrarea ulterioară a pacientului

Caracteristicile cursului sarcinii cu un uter dublu-coarne sau dublarea uterului (când există 2 cavități ale uterului):

• În primele etape ale sarcinii, sângerarea apare adesea dintr-un corn "gol" sau din cavitatea uterină datorită unei reacții decidive pronunțate; tacticile ar trebui să fie conservatoare în același timp și constau în utilizarea agenților spasmolitic și hemostatic;
• amenințarea de întrerupere a sarcinii la diferite momente;
• dezvoltarea insuficienței ismico-cervicale;
• întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului datorată insuficienței placentare.

In primele faze ale sarcinii, atunci când sângerarea adecvată pat și polupostelny moduri de atribuire hemostatic, spasmolitice și sedative medicamente, terapie progestine (didrogesteron la o doză zilnică de la 20 la 40 mg) la 16-18 săptămâni de gestație.

[2], [3], [4], [5]

Cauzele endocrine ale avortului spontan

Potrivit diferitor autori, cauzele endocrine ale avortului spontan sunt de la 8 la 20%. Cele mai semnificative dintre acestea sunt inadecvarea fazei luteale (NLF), hipersecreția LH, disfuncția glandei tiroide, diabetul zaharat.

Boala tiroidiană severă sau diabetul zaharat pot duce la avorturi repetate ale sarcinii. Cu toate acestea, cu diabet zaharat compensat, riscul de avorturi obișnuite nu diferă de cel al populației.

În același timp, incidența ridicată a hipotiroidismului în populație necesită screening cu o măsurătoare a nivelului de TSH. La pacienții cu avort spontan, se observă insuficiență de fază luteală în 20-60% dintre cazuri, iar semnele de ultrasunete ale ovarelor polichistice - în 44-56%. Conform literaturii de specialitate, efectul tulburărilor hormonale individuale asupra formării complexului de simptome al unui avort spontan rămâne controversat. Studiile M. Ogasawara și colab. (1997) a constatat nici o diferenta semnificativa a incidentei avortului in prezenta NLF si fara pacientii cu doua sau mai multe avorturi spontane timpurii în istoria excluderii autoimune, infecțioase și motive anatomice.

Insuficiența funcției corpului galben poate fi rezultatul unui număr de factori nefavorabili:

• tulburări de secreție a FSH și LH în prima fază a ciclului menstrual;
• devreme sau, invers, vârful prea tîrziu al creșterii LH;
• hypoestrogenism ca o consecință a follikulogeneza.Vse defecte aceste state nu sunt supuse unor medicamente terapie de substituție de corecție de progestativ în perioada postovulatorie. Studii prospective efectuat L. Regan și colab., Pokazalidostovernoe frecvența crescută a avorturilor la pacientii cu hipersecretie de LH în ziua 8 a ciclului menstrual decat femeile cu niveluri normale de LH în sânge (65% și 12% din avorturi spontane, respectiv). Efectul dăunător al val de LH premature asociată cu reluarea prematură a doua diviziune meiotică ovocitul imatur și ovulația, precum și inducerea producției de celule androgeni tecale împreună cu recepția unei încălcări sub influența insuficienței endometrială progestativ. Cu toate acestea, reducerea preliminară a pre-ovulatorii agoniștii LH GnRH , fără măsuri suplimentare care vizează prelungirea sarcinii ulterioare nu dă scăderea ratelor de pierdere a sarcinii așteptate.

Standardul de aur pentru diagnosticul de NLP este examinarea histologică a materialului obținut prin biopsie endometrială în a doua fază a ciclului în timpul a două cicluri menstruale.

Diagnosticul altor cauze de disfunctie ovulatorie, de exemplu, hiperprolactinemie, hipotiroidism, excesul de androgeni functional (ovarian sau suprarenale), trebuie să însoțească tratamentul adecvat.

diagnosticare

Anamneză și examen fizic

• Anamneza. Factorii care trebuie să acorde o atenție: menarha târziu, cicluri menstruale neregulate (oligomenoree, amenoree, crestere brusca in greutate, pierdere în greutate, infertilitate, pierderea sarcinii recurente în stadiile incipiente).
• Examinare: trăsături fizice, înălțime, greutate corporală, hirsutism, severitate a caracteristicilor sexuale secundare, prezența striațiilor, examinarea glandelor mamare pentru o galactorie.
• Teste de diagnosticare funcțională: măsurarea temperaturii rectale în timpul a 3 cicluri menstruale.

Metode de cercetare speciale

• Cercetarea hormonală:
  • în prima fază a ciclului menstrual (zilele 7-8) - determinarea FSH, LH, prolactina, TSH, testosteron, 17-hidroxiprogesteron (17-OP), DHEAS;
  • în faza a doua a ciclului menstrual (21-22 zile) - determinarea conținutului de progesteron (indicatorii normativi ai nivelului progesteronului sunt foarte variabili, metoda nu poate fi aplicată fără să se ia în considerare alți factori).
• ultrasunete:
  • în prima fază a ciclului menstrual (5-7 zi) - diagnosticul patologiei endometrului, ovarele polichistice;
  • în faza a doua a ciclului menstrual (20-21 zile) - măsurarea grosimii endometrului (10-11 mm, corelată cu conținutul de progesteron).
• Biopsia endometrială pentru verificarea NLF se efectuează cu 2 zile înainte de menstruația preconizată (ziua 26 cu un ciclu de 28 de zile). O metodă similară este folosită în cazurile în care diagnosticul nu este clar. Pentru a studia modificările endometrului în așa-numita perioadă de "fereastră de implantare", se efectuează o biopsie în a 6-a zi după ovulație.

Tratament

Când diagnosticarea IDLF (la graficele de temperatură rectală durata fazei 2 este mai mic de 11 zile a fost observată o creștere în trepte a temperaturii, transformarea secretorie insuficientă a endometrului pentru biopsie endometrial, un nivel scăzut de progesteron în ser) trebuie să identifice cauza unor astfel de tulburări.

Dacă NLP însoțește hiperprolactinemia, se efectuează un IRM al creierului. O metodă alternativă este radiografia craniului (zona șei turcești).

Prima etapă a hiperprolactinemiei este eliminarea adenomului hipofizar care necesită tratament chirurgical. În absența unor modificări pronunțate, hiperprolactinemia este considerată funcțională, iar bromocriptina este prescrisă pentru a normaliza nivelul de prolactină. Doza inițială de bromocriptină este de 1,25 mg pe zi timp de 2 săptămâni, după controlul nivelului de prolactină în absența normalizării, doza este crescută la 2,5 mg pe zi. Cu o creștere semnificativă a nivelului de prolactină, doza inițială este de 2,5 mg / zi. Când apare sarcina, bromocriptina trebuie retrasă.

Când este detectat hipotiroidismul, se stabilește caracterul patologiei glandei tiroide împreună cu endocrinologul. În orice caz, terapia cu levothyroxină sodică este prezentată zilnic, doza este selectată individual înainte de normalizarea nivelului de TSH. La începutul sarcinii, tratamentul cu levotiroxină sodică trebuie continuat. Întrebarea cu privire la oportunitatea creșterii dozei în primul trimestru de sarcină se stabilește împreună cu endocrinologul după ce au fost primite rezultatele examinării hormonale (nivelul TSH, tiroxina liberă).

Corecția NLF este efectuată în unul din două moduri. Prima cale este stimularea ovulației, a doua cale - terapia de substituție cu preparatele progesteronice.

Prima opțiune de tratament: stimularea ovulației cu citrat de clomifen. Această metodă de tratament se bazează pe faptul că majoritatea afecțiunilor fazei luteale sunt puse în faza foliculară a ciclului. Nivelul constant de coborâre a progesteronului în faza a doua devine o consecință a foliculogenezei perturbate în prima fază a ciclului. Această afecțiune cu mare succes va fi corectată prin doze mici de citrat de clomifen în faza foliculară timpurie decât numirea progesteronului în faza a doua a ciclului.

În primul ciclu, doza de citrat de clomifen este de 50 mg / zi de la a cincea până la a noua zi a ciclului menstrual. Eficacitatea este monitorizată prin intermediul graficelor de temperatură rectală, măsurării nivelului de progesteron în faza a doua a ciclului sau prin ultrasunete dinamice. În absența efectului suficient în cel de-al doilea ciclu de stimulare a ovulației, doza de citrat de clomifen trebuie crescută la 100 mg / zi, începând cu a cincea până la a noua zi a ciclului. Doza maximă posibilă în ciclul 3 de stimulare a ovulației este de 150 mg pe zi. O astfel de creștere a dozei este posibilă numai cu tolerabilitatea normală a medicamentului (absența durerii intense în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui și alte semne de hiperstimulare ovariană).

A doua variantă de tratament: terapia de substituție cu preparate de progesteron, care contribuie la transformarea completă a secreției endometrului, ceea ce dă efectul necesar la pacienții cu sarcină avortată obișnuită cu ovulație sigură. În plus, în ultimii ani, sa stabilit că administrarea preparatelor progesteronice are nu numai un efect hormonal, dar și un efect imunomodulator, suprimând reacțiile de respingere din celulele imunocompetente din endometru. În particular, un efect similar este descris pentru dihidrogesteron la o doză de 20 mg / zi. În scopul terapiei de substituție, ddrodrosterona se utilizează în doză de 20 mg / zi în față sau în progesteron micronizat vaginal, la o doză de 200 mg pe zi. Tratamentul se efectuează în a doua zi după ovulație (în ziua următoare creșterii temperaturii rectale) și durează 10 zile. La începutul sarcinii, tratamentul cu medicamente pentru progesteron ar trebui continuat.

Studiile moderne nu au confirmat eficacitatea gonadotropinei corionice umane în tratamentul avortului spontan.

Când hiperandrogenism (ovarian sau de origine suprarenale), la pacienții cu avort spontan recurent demonstrat medicamente din cauza impactului de androgeni asupra utilității ovulației și endometriale. Dacă încălcați biosinteza androgenilor suprarenali pot virilizuyuschee efectele lor asupra femelei fatului, terapia cu steroizi, astfel se realizează în interesul fătului.

[6], [7], [8]

Hiperandrogenia genezei ovariene (ovare polichistice)

Anamneza, rezultatele examinării fizice și speciale

• Anamneza: mai târziu menarche, tulburare a ciclului menstrual în funcție de tipul oligomenoreei (mai des primar, mai puțin adesea secundar). Sarcina rareori apare, de regulă, întreruperea spontană în primul trimestru, între sarcini, perioade lungi de infertilitate.
• Inspectarea: hirsutism, acnee, striae, indice de masă corporală mare (nu neapărat).
• Graficele temperaturii rectale: ciclurile anovulatorii se alternează cu ciclurile cu ovulație și NLF.
• Examenul hormonal: nivel ridicat de testosteron, nivelurile FSH și LH pot crește, raportul LH / FSH este mai mare de 3. UA: ovare polichistice.

Tratament

Tratament non-drog

Scădere în greutate corporală - terapie prin dietă, exercițiu fizic.

Medicament

• Orlistat într-o doză de 120 mg cu fiecare masă principală. Durata cursului este determinată luând în considerare efectul și tolerabilitatea.
• Scăderea precoce a nivelului de testosteron cu medicamente care conțin acetat de cyproteron (2 mg) și EE (35 μg), în timpul a 3 cicluri menstruale.
• Anularea contraceptivului, suportul hormonal al celei de-a doua faze a ciclului (terapia cu gestagen) - ddrodrosteronă, în doză de 20 mg / zi, începând cu a 16-a până la a 25-a zi a ciclului menstrual. În absența auto-ovulației, se ia următorul pas.
• Stimularea ovulatiei cu clomifen citrat într-o doză inițială de 50 mg / zi, 5 până în ziua 9 a ciclului menstrual, cu tratamentul simultan cu progestine (didrogesteron 20 mg / zi, din 16 până în ziua 25 a ciclului) și dexametazonă (0, 5 mg).
• In absenta dozei citrat sarcinii clomifen a fost crescută la 100-150 mg / zi numirea progestogen în a doua fază a ciclului și dexametazonă (0,5 mg). Sa constatat că, deși dexametazona reduce doar nivelul de androgeni suprarenale, ovulația și concepția apar semnificativ mai frecvent în tratamentul clomifen citrat și dexametazonă decât folosind doar clomifen citrat [12].
• Conduita 3 cicluri de stimulare ovulatiei si apoi recomanda o pauza de 3 cicluri menstruale cu suport progesteron și abordarea problemei tratamentului operativ laparoscopie (rezecție pană ovarian, cu laser vaporizarea).

Administrarea ulterioară a pacientului

Prenatală trebuie să însoțească progesteron timp de până la 16 săptămâni de gestație (20mg didrogesteron / zi sau progesteron micronizat la o doză de 200 mg / zi), dexametazonă administrat numai Trimestrul I. Monitorizarea este necesară pentru diagnosticarea în timp util a insuficienței ischemico-cervicale și, dacă este necesar, a corecției sale chirurgicale.

Hiperandrogenismul adrenal (sindrom adrenogenital pubertal și post-pubertal)

Sindromul adrenogenital (ACS) este o boală ereditară asociată cu o încălcare a sintezei hormonilor corticosuprarenalieni datorită înfrângerii genelor responsabile pentru sinteza unui număr de sisteme enzimatice. Boala este moștenită autosomal-recesiv prin transferul genelor mutante de la ambii părinți care sunt purtători sănătoși.

În 90% din cazuri, sindromul adrenogenital este cauzat de mutații ale genei CYP21B, ceea ce duce la o încălcare a sintezei 21-hidroxilazei.

Anamneza, rezultatele examinării fizice și speciale

• Anamneza: mai târziu menarche, ciclul menstrual este oarecum alungit, oligomenoreea, avortul spontan al sarcinilor în primul trimestru, poate fi infertilitatea.
• Inspectarea: acnee, hirsutism, tip de construcție android (umerii largi, pelvisul îngust), hipertrofia clitorală.
• Graficele temperaturii rectale: ciclurile anovulatorii se alternează cu ciclurile cu ovulație și NLF.
• Cercetarea hormonală: nivel ridicat de 17-OP, DHEAS.
• Ecografia: ovarele nu sunt schimbate.

Semnalul patognomonic din afara sarcinii este o creștere a concentrației plasmatice a sângelui de 17-OP.

În prezent, un test cu ACTH este efectuat pentru a diagnostica forma latentă, non-clasică a hiperandrogenismului suprarenal. Pentru această probă se utilizează snaktenă - o polipeptidă sintetică cu proprietățile ACTH endogene, adică stimulând în glandele suprarenale fazele inițiale ale sintezei hormonilor steroidieni de la colesterol.

Testul cu sinaktenom (analog ACTH): n / k este introdusă în umăr 1 ml (0,5 mg) determinat anterior sinaktena cantitate inițială de 17-OP, și o probă de plasmă oră dimineața cortizol 9. Prelevarea de sânge se efectuează la 9 ore după injectare pentru a determina nivelul de 17-OP și cortizol. Mai mult, indicele de determinare ( D ) se calculează prin formula:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × cortizol / 17-OP-0,018 × cortizol / 17-OP

Dacă coeficientul D este mai mic sau egal cu 0,069, acest lucru indică faptul că nu există hiperandrogenism suprarenal. Cu un coeficient D mai mare de 0,069, ar trebui să presupunem că hiperandrogenismul este cauzat de o tulburare a funcției suprarenale.

Medicament

Baza pentru tratamentul hiperandrogenismului datorită deficienței de 21-hidroxilază este glucocorticoizii, care sunt utilizați pentru a suprima secreția excesivă de androgeni.

Administrarea ulterioară a pacientului

Datorită acțiunii mamei androgenilor virilizuyuschim la făt în timpul unui diagnostic hiperandrogenism adrenale tratament dexametazona la o doză inițială de 0,25 mg administrate înainte de sarcină și a continuat doză (0,5 până la 1 mg) pe toata durata sarcinii selectate individual. La femeile cu avort spontan recurent suferă hiperandrogenism suprarenală, anula tratamentul nepractică, deoarece frecvența de avorturi în absența tratamentului ajunge la 14%, în timp ce continuă - 9%.

Având în vedere faptul că pacienții cu sindrom adrenogenital pot transmite această gena la făt, este necesar diagnosticul prenatal: în 17-18 săptămâni de sarcină, este prescris un test de sânge al mamei pentru a determina conținutul de 17-OP. Cu un nivel ridicat al hormonului din sânge determină concentrația acestuia în lichidul amniotic. Dacă conținutul de 17-OP în lichidul amniotic este crescut, sindromul adrenogenital la făt este diagnosticat. Din păcate, în ceea ce privește nivelul de 17-OP în lichidul amniotic, este imposibil să se determine gradul de severitate al sindromului adrenogenital (formă grea sau solitară greu). Problema menținerii unei sarcini în această situație este decisă de părinți.

Dacă tatăl copilului - un sindrom adrenogenital purtător de gene și un istoric familial de nașterea copiilor cu acest sindrom, pacientul chiar și fără hiperandrogenismul suprarenal au primit dexametazona în interesul fătului (pentru a preveni virilizarea feților de sex feminin), la o doză de 20 mcg / kg greutate corporală, maxim 1,5 mg / zi în 2-3 recepții după masă. La 17-18 săptămâni după decizia privind sexul sindromul adrenogenital fetus si expresia genelor (pe baza rezultatelor amniocenteză) tratamentul trebuie continuat până la sfârșitul sarcinii, dacă fătul - o fată cu sindrom suprarenală. În cazul în care fătul - un băiat sau o fată, nu un purtător al sindromului adrenogenital genei, dexametazona poate fi anulat.

Dacă o femeie care suferă de sarcină anormală suferă hiperandrogenism suprarenalian, atunci tratamentul cu dexametazonă se efectuează pe tot parcursul sarcinii și este revocat numai după naștere. În a 3-a zi după naștere, doza de dexametazonă este redusă gradual (cu 0,125 mg la fiecare 3 zile) până la retragerea completă în perioada postpartum.

[9], [10], [11]

Hiperandrogenia genezei mixte (ovarian și suprarenale)

Anamneza, rezultatele examinării fizice și speciale

• Anamneza: mai târziu menarche, neregularități menstruale în tipul de oligomenoree (mai frecvent primare, mai puțin adesea secundare), amenoree, traume, contuzii ale creierului sunt posibile. Sarcina rareori apare, de regulă, întreruperea spontană în primul trimestru, între sarcini, perioade lungi de infertilitate.
• Examen fizic: hirsutism, acnee, striae, acantoză nigricană, indice de masă corporală mare, hipertensiune arterială.
• Graficele temperaturii rectale: ciclurile anovulatorii se alternează cu ciclurile cu ovulație și NLF.
• Examenul hormonal: testosteronul ridicat, nivelurile FSH și LH pot fi crescute, raportul LH / FSH mai mare de 3, nivelul ridicat de DHEAS, 17-OP, poate fi hiperprolactinemia.
• Ultrasunete: ovare polichistice.
• Electroencefalografia: modificări ale activității bioelectrice a creierului.
• Hiperinsulinemia, tulburarea metabolismului lipidic (colesterol ridicat, lipoproteine cu densitate scăzută și foarte scăzută), scăderea toleranței la glucoză sau creșterea nivelului de glucoză din sânge.

Tratament

Tratament non-drog

Scădere a greutății corporale (dietă cu conținut scăzut de calorii, activitate fizică).

Medicament

Prima etapă - în prezența rezistenței la insulină, recomandă numirea metforminei într-o doză zilnică de 1000-1500 mg pentru a crește sensibilitatea la insulină.

A doua etapă - disturbancies ale ciclului menstrual si un nivel ridicat de testosteron prescriptiilor prezentat cu efect antiandrogenic care conține acetat de ciproteron (2 mg) și etinilestradiol (35 g) timp de 3 luni.

A treia etapă este stimularea ovulației cu sprijinul gestagenului ulterior (schema este descrisă mai sus) și utilizarea dexametazonei într-o doză zilnică de 0,25-0,5 mg.

Cu hiperprolactinemia și hipotiroidismul, corecția medicamentului trebuie efectuată în cicluri de stimulare a ovulației. La debutul sarcinii, bromocriptina trebuie anulată, luând levotiroxina continuată.

Cu stimularea ineficientă a ovulației, problema repartizării inductoarelor directe ale ovulației, dorința de tratament chirurgical al ovarelor polichistice sau fertilizarea in vitro ar trebui rezolvată.

Administrarea ulterioară a pacientului

Pacientii cu sarcina sindrom metabolic este adesea complicată de hipertensiune, nefropatie, hipercoagulabilitate, și, prin urmare, controlul obligatoriu al tensiunii arteriale, hemostasiogram începutul sarcinii și tulburări de corecție care apar (dacă este necesar), agenți antihipertensivi, agenți antiplachetari și anticoagulante. Medicamente cu progestativ sunt administrate inainte de 16 saptamani de sarcina - BIT-rogesteron 20 mg / zi sau progesteron micronizat la o doză de 200 mg / zi, în 2 doze divizate.

Toate femeile cu hiperandrogie reprezintă un grup de risc pentru dezvoltarea insuficienței ischemico-cervicale. Monitorizarea stării cervicale trebuie efectuată începând cu a 16-a săptămână de sarcină, dacă este necesar, corectarea chirurgicală a insuficienței ischemico-cervicale.

Cauzele imunologice ale avortului spontan

Se cunoaște acum că aproximativ 80% din toate cazurile inexplicabile anterior de pierdere repetată a sarcinii (după excluderea cauzelor genetice, anatomice, hormonale) sunt asociate cu tulburări imune. Izolați tulburările autoimune și aloimune, ducând la o sarcină obișnuită avortată.

În procesele autoimune, subiectul agresiunii sistemului imunitar este țesuturile corpului mamei, adică există o direcționalitate a răspunsului imun la propriii antigeni. În această situație, fetusul suferă din nou ca rezultat al deteriorării țesuturilor materne.

În tulburările aloimune, răspunsul imun al unei femei este îndreptat împotriva antigenelor embrionare / fetale obținute de la tată și potențial străine corpului mamei.

Pentru boli autoimune, cel mai frecvent la pacienții cu avort obișnuită, includ prezența serului-en tifosfolipidnyh, antitiroidiene, autoanticorpi antinucleari. Astfel, sa constatat că 31% dintre femeile cu sarcini recurente avort este detectat autoanticorpii tiroglobulină, peroxidaza tiroidiană (microzomal tiroida [peroxidazei tiroidiene] autoanticorpi ); în aceste cazuri, riscul de avort spontan în primul trimestru de sarcină crește la 20%. În cazul avorturilor obișnuite de sarcină, prezența anticorpilor antinucleari și anti-tiroidieni indică necesitatea unei examinări suplimentare pentru identificarea procesului autoimun și verificarea diagnosticului.

O condiție autoimună general recunoscută care duce la decesul embrionului / fătului este în prezent sindromul antifosfolipidic (APS).

Tulburări aloimune

În prezent, procesele aloimune care duc la respingerea fătului includ prezența la soți a unei cantități mai mari (mai mult de 3) de antigene comune ale sistemului principalului complex de histocompatibilitate (adesea observate în căsătoriile conexe); nivelul scăzut al factorilor de blocare în serul mamei; un conținut crescut de celule naturale ucigașe (celule NK CD56, CD16) în endometrul și sângele periferic al mamei atât în afara, cât și în timpul sarcinii; nivelurile ridicate de concentrație ale unui număr de citokine în endometru și ser, în special interferonul y, factorul de necroză tumorală a, interleukinele-1 și 2.

În prezent, factorii alloimmune care duc la pierderea timpurie a sarcinii și modalitățile de corectare a condițiilor de mai sus sunt studiate. Nu există un consens cu privire la metodele de tratament. Potrivit unor cercetători, imunizarea activă cu limfocite donatoare nu are un efect semnificativ, alți autori descriu un efect pozitiv semnificativ cu o astfel de imunizare și tratament cu imunoglobuline.

În prezent, unul dintre agenții imunomodulatori în stadiile incipiente ale sarcinii este progesteronul. În special, studiile au demonstrat rolul ddrogesteronei într-o doză zilnică de 20 mg la femeile cu sarcină avortată obișnuită în primul trimestru de sarcină, cu un nivel crescut de celule CD56 în endometru.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trombofilia determinată genetic

Situațiile trombofilice în timpul sarcinii care duc la avort spontan includ următoarele forme de trombofilie determinată genetic.

• Deficitul de antitrombină III.
• Factorul de mutație V (mutația lui Leiden).
• Deficiența proteinelor C.
• Deficiența proteinelor S.
• Mutația genei protrombinei G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

Un studiu pentru identificarea cauzelor rare de trombofilie este necesar în cazurile în care:

• într-un istoric familial - tromboembolism la vârsta de 40 de ani de la rude;
• episoade fiabile de tromboză venoasă și / sau arterială la vârsta de până la 40 de ani;
• trombozele recurente la pacient și la rudele următoare;
• complicații tromboembolice în timpul sarcinii și după naștere atunci când se utilizează contracepția hormonală;
• pierderea repetata de sarcina, nasterea fatului, retardarea cresterii intrauterine, abruptia placentara;
• instalarea precoce a pre-eclampsiei, sindromul HELLP.

Cauzele infecțioase ale avortului spontan

Rolul factorului infecțios ca cauză a avortului obișnuit este acum dezbătut pe scară largă. Se știe că, în cazul infecției primare la începutul sarcinii, este posibilă o viață incompatibilă cu afectarea embrionului, ceea ce duce la avort sporadic spontan. Cu toate acestea, probabilitatea de reactivare a infecției în aceeași perioadă cu rezultatul pierderii repetate a sarcinii este neglijabilă. În plus, microorganismele care provoacă un avort spontan nu se găsesc în prezent. Studii recente au arătat că la majoritatea femeilor care au avort spontan și prezența endometritei cronice, se observă prevalența în endometru a 2-3 sau mai multe specii de microorganisme și virusuri anaerobe obligatorii.

Potrivit VM Sidelnikova și colab., La femeile cu pierderea sarcinii recurente, diagnosticul sarcinii este Histologic endometrita cronică verificată în 73,1% din cazuri și 86,7% în persistența observată a agenților patogeni oportuniști în endometru, care, desigur, poate provoca activarea proceselor imunopatologice . Infecție virală persistentă mixte (virusul herpes simplex, Coxsackie A, enterovirusuri Coxsackie B 68-71, citomegalovirusul) apar la pacienții cu avort spontan obișnuită semnificativ mai des decât la femeile cu antecedente obstetricale normale. Karl Kohut și colab. (1997) a arătat că procentul de modificări inflamatorii ale endometrului și țesutului decidual la pacienții cu avort spontan recurent primar este semnificativ mai mare decât la femei, după un avort spontan, cu o istorie de cel puțin o livrare la timp.

Colonizarea bacteriană și virală a endometrului devine, de obicei, care rezultă dintr-o defecțiune a sistemului imunitar și a forțelor de protecție nespecifice ale organismului (sistemul complement, fagocitoza) elimina complet agentul infecțios, și în același timp, o limitare de distribuție se datorează activării limfocitelor T (celule T-helper, killers naturale) și macrofage. In toate cazurile de mai sus există persistența microorganismelor, caracterizată prin implicarea unui focar de inflamație cronică a fagocitele mononucleare, celule killer naturale, celulele T helper, sintetizarea diferitelor citokine. Aparent, această stare previne endometrial crearea imunosupresie locală în perioada de preimplantare necesară pentru formarea unei bariere de protecție și pentru a preveni respingerea de jumătate străine fruct.

În acest sens, sarcina la femeile cu avort spontan ar trebui să fie exclusă din diagnosticul endometritei cronice. Pentru a stabili sau a exclude acest diagnostic, biopsia endometrială este utilizată în ziua a 7-8 a ciclului menstrual cu examinare histologică, PCR și examinarea bacteriologică a materialului din cavitatea uterină. La verificarea diagnosticului, endometrita cronică este tratată în conformitate cu standardele pentru tratamentul bolii pelvine inflamatorii.