Criza hipertensivă

Criza hipertensivă - hipertensiune arterială severă cu semne de afectare a organelor țintă (în special creierul, sistemul cardiovascular și rinichii).

Diagnosticul este determinat prin măsurarea tensiunii arteriale, ECG, analiza urinei și studiul ureei și creatininei în sânge. Tratamentul crizei hipertensive sugerează reducerea imediată a tensiunii arteriale prin administrarea intravenoasă a medicamentelor (de exemplu, nitroprusidul de sodiu, b-adrenoblocanții, hidralazina).

Organe țintă înfrângere include encefalopatie hipertensivă, preeclampsie și eclampsie, insuficiență ventriculară stângă acută cu edem pulmonar, ischemie miocardică, disecție aortică acută și insuficiență renală. Învinge rapid progresul și de multe ori duce la moarte.

Encefalopatia hipertensivă poate include încălcări ale reglementării centrale a circulației sângelui. În mod normal, dacă tensiunea arterială crește, vasele cerebrale se îngustează pentru a menține o aprovizionare constantă cu sânge a creierului. La un nivel deasupra BP semnificativă, care este de aproximativ 160 mm Hg. Art. (și mai scăzut la pacienții cu BP normal normal atunci când crește brusc), vasele cerebrale încep să se extindă. Ca rezultat, o tensiune arteriala foarte mare se raspandeste direct la capilare, exista o transudare si exudare a plasmei in creier, ceea ce duce la edem cerebral, incluzand edemul nervului optic.

În ciuda faptului că mulți pacienți cu accident vascular cerebral sau hemoragie intracraniană au o tensiune arterială crescută, creșterea tensiunii arteriale poate fi adesea rezultatul dezvoltării, mai degrabă decât cauza acestor afecțiuni. Nu este clar dacă o scădere rapidă a tensiunii arteriale este recomandabilă în astfel de condiții; în unele cazuri poate fi dăunătoare.

Tensiunea arterială foarte mare (de exemplu, diastolic> 120-130 mm Hg) fără leziuni ale organelor țintă (cu excepția stadiilor I-III ale retinopatiei) poate fi considerată o criză hipertensivă. BP de acest nivel îngrijorează de obicei medicul, dar complicațiile acute sunt rare, deci nu este nevoie urgentă de o scădere rapidă a tensiunii arteriale. În același timp, pacienții au nevoie de o combinație de două medicamente administrate intern? și monitorizarea atentă (pentru a determina eficacitatea tratamentului) este necesară, continuând pe bază de ambulatoriu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Simptomele crizei hipertensive

BP este crescută, adesea semnificativ (diastolic> 120 mm Hg). Simptomele implicării SNC includ simptomele neurologice care se schimbă rapid (de exemplu, conștiența afectată, orbirea tranzitorie, hemipareza, hemiplegia, convulsii). Semnele de leziuni cardiovasculare includ dureri toracice și dificultăți de respirație. Tulburările renale pot fi asimptomatice, dar azotemia severă datorată dezvoltării insuficienței renale poate duce la întârzierea și greața.

Diagnosticarea crizei hipertensive

La examenul fizic, acordând o atenție deosebită pentru a viza organe (de investigare a sistemului nervos, cardiovascular, comportament oftalmoscopie). Simptomele comune ale creierului (inclusiv afectarea stării de conștiență, stupoare, comă), cu manifestări la nivel local sau fără semne de encefalopatie; starea mentală normală cu simptome locale - un semn al unui accident vascular cerebral. Retinopatie Heavy (scleroză, îngustarea arteriolelor, hemoragie, edem al papilei nervului optic) este adesea prezentă în encefalopatie hipertensivă și un anumit grad de retinopatiei este posibil cu multe alte tipuri de crize. Tensiune venele jugulare, respirație șuierătoare în părțile bazale ale plămânilor și a probelor de sunet III inima de edem pulmonar. Asimetria inimii pe mâini poate fi un simptom al disecție de aortă.

Examenul include de obicei un ECG, analiza urinei, determinarea ureei serice și a creatininei. Pacienții cu simptome neurologice au nevoie de CT pentru a exclude hemoragia intracraniană, edemul sau infarctul cerebral. Pacienții cu dureri în piept și dificultăți de respirație au nevoie de radiografie a toracelui. Constatările ECG cu leziuni ale organelor țintă includ semne de hipertrofie ventriculară stângă sau ischemie acută. Modificările în testele de urină sunt tipice pentru implicarea în procesul renal și includ hematuria și proteinuria.

Diagnosticul se face pe baza cifrelor foarte ridicate ale tensiunii arteriale și a afectării organelor țintă.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Tratamentul crizei hipertensive

Pacienții cu criză hipertensivă sunt tratați în unități de terapie intensivă. BP treptat (dar nu brusc) redus prin numirea de medicamente cu acțiune scurtă intravenoasă. Alegerea medicamentului și rata de reducere a BP pot fi diferite și depind de organul țintă afectat. Mai des, rata de scădere este de 20-25% pe oră până la atingerea unui nivel semnificativ al PC; tratamentul ulterior depinde de simptomatologie. Într-o realizare foarte rapidă a tensiunii arteriale "normale" nu este necesară. De obicei, medicamentele din prima linie sunt nitroprusidul de sodiu, fenoldopamul, nicardipina și labetalolul. Nitroglicerina ca monoterapie nu este atât de eficientă.

Medicamente pentru crize hipertensive

Formele medicinale pentru administrare orală nu sunt prescrise, deoarece crizele hipertensive sunt diferite și astfel de medicamente sunt dificil de dozat. Administrarea pe cale orală a nifedipinei cu acțiune scurtă, în ciuda faptului că reduce rapid tensiunea arterială, poate duce la evenimente cardiovasculare acute și cerebrale (uneori letale) și, prin urmare, nu este recomandată.

Nitroprusidul de sodiu este un vasodilatator venos și arterial care reduce pre- și postnagruzka și, prin urmare, este cel mai indicat pentru pacienții cu insuficiență cardiacă. Este de asemenea utilizat în encefalopatie hipertensivă și împreună cu b-adrenoblocatori cu disecție aortică. Doza inițială este de 0,25-1,0 μg / kg pe minut, apoi se adaugă 0,5 μg / kg până la maximum 8-10 μg / kg pe minut. Doza maximă este prescrisă pentru nu mai mult de 10 minute pentru a preveni riscul de toxicitate cu cianură. Medicamentul se descompune rapid în cianură și oxid nitric (substanța activă). Cianura este transformată în tiocianat. Cu toate acestea, numirea a mai mult de 2 μg / kg pe minut poate duce la acumularea de cianuri și efecte toxice asupra sistemului nervos central și inimii; manifestările includ anxietate, convulsii, instabilitate cardiacă și acidoză metabolică anionică. Utilizarea pe termen lung (mai mult de o săptămână sau 3-6 zile - la pacienții cu insuficiență renală) duce la acumularea de tiocianat, ceea ce cauzează întârzieri, tremor, dureri abdominale și greață. Alte reacții adverse includ pierderea temporară a părului, "gâscă", dacă tensiunea arterială scade prea repede. Conținutul de tiocianat trebuie monitorizat zilnic după trei zile consecutive de utilizare; medicamentul este anulat dacă concentrația de tiocianat din ser devine> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Întrucât medicamentul este distrus prin expunerea la lumina ultravioletă, recipientul pentru preparatul intravenos și tuburile trebuie închise cu un pachet special.

Medicamente parenterale pentru tratamentul crizelor hipertensive

Medicamentul	Doză	Efecte secundare *	Indicații speciale
Nitroprusid de sodiu	0,25-10 μg / kg pe minut pentru perfuzia intravenoasă (doza maximă, efectul persistă timp de 10 minute)	Greață, vărsături, agitație, tuse convulsivă, transpirație (cu o scădere rapidă a tensiunii arteriale), toxicitate, un mecanism similar cu toxicitatea tiocianatelor și a cianurilor	Majoritatea crizelor hipertensive; cu prudență numiți la pacienții cu presiune intracraniană ridicată sau azotemie
Nikardipin	5-15 mg / h intravenos	Tahicardie, cefalee, hiperemie a feței, flebită locală	Majoritatea crizelor hipertensive, cu excepția insuficienței cardiace; cu precauție numiți pacienți cu ischemie miocardică
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg pe minut pentru administrare intravenoasă; doza maximă de 1,6 mcg / kg pe minut	Tahicardie, cefalee, greață, hiperemie a feței, hipopotasemie, creșterea presiunii intraoculare la pacienții cu glaucom	Majoritatea crizelor hipertensive; cu precauție numiți pacienți cu ischemie miocardică
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, perfuzie intravenoasă	Dureri de cap, tahicardie, greață, vărsături, senzație de frică, tensiune, convulsii musculare, palpitații, methemoglobinemie, toleranță la utilizare prelungită	Ischemie miocardică, insuficiență cardiacă
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenos la fiecare 6 ore	Ea provoacă o scădere bruscă a tensiunii arteriale la pacienții cu un nivel ridicat de renină, o sensibilitate diferită	Eșecul ventriculului stâng acut, este necesar să se evite utilizarea infarctului miocardic acut
Gidralazin	10-40 mg intravenos; 10-20 mg intramuscular	Tahicardia, hiperemia feței, cefalee, greață, exacerbarea anginei	Eclampsie
Labetalol	20 mg bolus intravenos timp de 2 minute; apoi continuați cu 40 mg la fiecare 10 minute, apoi până la 3 doze de 80 mg; sau 0,5-2 mg / min intravenos sub formă de perfuzie	Greață, sensibilitate la nivelul scalpului, durere în gât, amețeli, greață, inimă, hipotensiune ortostatică	Majoritatea crizelor hipertensive, cu excepția insuficienței acute a ventriculului stâng; Este necesară evitarea prescrierii astmului bronșic
Esmolol	250-500 pg / kg pe minut timp de 1 minut, apoi 50-100 pg / kg pe minut timp de 4 minute; pot fi repetate în viitor	Hipotensiune arterială, greață	Perioperativ cu disecție aortică

* Hipotensiunea arterială se poate dezvolta atunci când se utilizează orice medicament.

⁺ Necesită dispozitive speciale pentru administrare (de exemplu, infusomat pentru nitroprusid de sodiu, pentru nitroglicerină).

Fenol-dopamul este un agonist periferic al dopaminei 1, care duce la vasodilatație sistemică și renală și nazi de sodiu. Efectul apare rapid și timpul de înjumătățire este scurt, ceea ce îl face o alternativă eficientă la nitroprusidul de sodiu, cu un efect pozitiv suplimentar, deoarece nu pătrunde în bariera hemato-encefalică. Doza inițială este de 0,1 μg / kg pe minut sub formă de perfuzie intravenoasă, apoi se adaugă 0,1 μg / kg la fiecare 15 minute până la o doză maximă de 1,6 μg / kg pe minut.

Nitroglicerina este un vasodilatator care acționează mai mult asupra venelor decât asupra arteriolelor. Acesta poate fi utilizat pentru a controla hipertensiunea arterială în timpul și după by-passul arterei coronare, infarctul miocardic acut, angina instabilă și edemul pulmonar acut. Nitroglicerina intravenoasă este de preferat peste nitroprusiat de sodiu pentru pacientii cu severa a arterelor coronare ca nitroglicerină crește fluxul sanguin coronarian, in timp ce nitroprusside reduce in zonele afectate artere, posibil din cauza sindromului „fura“. Doza inițială este de 10-20 μg / min, apoi se adaugă 10 μg / min la fiecare 5 minute până când se atinge efectul hipotensiv maxim. Pentru monitorizarea pe termen lung a tensiunii arteriale, nitroglicerina poate fi utilizată împreună cu alte medicamente. Cel mai frecvent efect secundar este durerea de cap (aproximativ 2%), în plus, există tahicardie, greață, vărsături, anxietate, oboseala, crampe musculare și palpitațiile.

Nicardipina este un blocant al canalelor de calciu dihidropiridină cu un efect inotropic negativ mai puțin pronunțat decât nifedipina; are un efect în primul rând ca un vasodilatator. Este cel mai adesea folosit în perioada postoperatorie și în timpul sarcinii. Doza inițială este de 5 mg / h intravenos, care crește la fiecare 15 minute până la maximum 15 mg / h. Nicaradipina poate duce la înroșirea feței, durerea de cap și tahicardia; poate inhiba funcția de filtrare a rinichilor la pacienții cu insuficiență renală.

Labetalol - blocant cu unele bine ₁ proprietăți blocante, ceea ce duce la vasodilatația fără tahicardie tipic reflex. Poate fi administrat ca perfuzie permanentă sau boluri frecvente; Utilizarea bolurilor nu a demonstrat o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Labetalolul este utilizat în timpul sarcinii, cu patologie intracraniană care necesită controlul tensiunii arteriale și după MI. Se administrează perfuzie de 0,5-2 mg / min, crescând doza la un maxim de 4-5 mg / min. Bolusul este început cu 20 mg pe cale intravenoasă, continuând cu 40 mg la fiecare 10 minute, apoi cu 80 mg (până la 3 doze) până la o doză maximă de 300 mg. Efectele secundare sunt minime, dar datorită prezenței activității b-blocante, labetalolul nu trebuie prescris pentru crize hipertensive la pacienții cu astm bronșic. Doze mici pot fi utilizate pentru insuficiența ventriculului stâng simultan cu administrarea de nitroglicerină.